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ホーム心臓ドック®検査の質問票

●検査を受けられる皆様へ

本質問票に入力された個人情報は、本検査実施の目的以外には使用しません。
本検査で得られた心電図データ及び分析結果、並びに分析のために用いられた個人情報について、ご同意いただける項目にチェックをお願いします。

飲酒（１日目の睡眠の前）
飲酒（２日目の睡眠の前）
飲酒（３日目の睡眠の前）

​●基本情報

性別

※GmailやYahoo!メールなどのフリーメールアドレスを推奨します。

※記入いただいたメールアドレスへレポート結果を送信いたします。

　迷惑メールフォルダに振り分けられてしまう場合もございますので、予めセキュリティ設定等のご確認をお願いいたします。

●不整脈検査に関するご質問

1. 以下の症状はありますか？　※該当するもの全てに✓を付けてください。
２．現在治療中又は過去にかかった病気はありますか？　※該当するもの全てに✓を付けてください。
３．心臓ペースメーカーを使用していますか？

●睡眠に関するご質問

1．睡眠時無呼吸症候群と診断された、又は自覚がありますか？
2. 日中に眠気を感じることはありますか？
3. よく眠れなくなることはありますか？
4. どうしても寝すぎてしまうことはありますか？

●疲労・ストレスに関するご質問

1. 疲れが取れないと感じることはありますか？
2. 何か不安に感じることはありますか？
3.気分が沈んで、憂鬱になることはありますか？

「大切な人との幸せな時間」

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